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【企畫‧文／李政純】

H1N1新型流感疫苗已進入人體實驗階段，秋冬季流感疫苗也在10月份開打，而對抵抗力比較弱的銀髮和兒童族群威脅較大的肺炎鏈球菌，也即將在秋冬侵襲，秋冬季流感、H1N1新型流感和肺炎鏈球菌這3種疫苗該不該打？每個人都要打嗎？打了疫苗之後，就一定不會被感染嗎？


隨著H1N1新型流感罹患人數不斷攀升，因秋冬季流感和新型流感症狀很相像、不好分辨，加上每年秋冬季流感與肺炎鏈球菌的好發季節也在此時，又肺炎鏈球菌 的抗藥性相當高，抗生素的療效有限。這3種都是容易侵犯人體肺部的病毒和病菌，且很有可能會交互感染，若引發肺炎往往會造成難以估計的危害。
為此，台灣感染症醫學會、台灣疫苗推動協會提醒國人，特別是60歲以上老人家、兒童和免疫功能低下等高危險族群，應盡早注射疫苗，讓疫苗產生保護力，以預防秋冬季流感、新型流感及流感併發細菌性肺炎帶來的另一波災情。
雖然說注射疫苗並不能百分之百的完全免疫，但至少可以全面降低感染率和演變成重症住院的比率。因此，建議今年秋天，每個人都要透過新型流感、秋冬季流感以及肺炎鏈球菌3種疫苗的保護，來降低病毒和細菌的威脅，維護自身的健康。

１／３人口打新流感疫苗大家都免疫

這一次H1N1新型流感會造成全球性的大流行，是因為這是一個新型的病毒，大多數人的體內幾乎都沒有抗體，傳染力又很強，而現在國際交通頻繁，才會造成這樣大規模的流行，甚至預測H1N1新型流感，可能會比秋冬季流感造成更大範圍的感染和傷害。
台大醫院家醫部主治醫師姚建安表示，目前醫界最擔心的除了H1N1新型流感病毒本身原有的侵犯和散播能力之外，其散播速度是秋冬季流感的4倍，以侵犯肺部 為主，造成肺炎而死亡者占大多數。若是加上人與人之間交叉傳染和本身免疫力的因素，很有可能會增加目前疾病的複雜度。日前開學後學生新型流感群聚感染增 加，只要防疫得當避免重症住院則可。屆時若是面臨秋冬季流感好發的季節，感染人數預期會更多，可能發生各種難以預料的變化，甚至產生交互感染，讓病毒突變 的機會增加，則將出現毒性更強的病毒，造成全民防疫上的重大挑戰。

注射疫苗，減災最好方法

雖然目前H1N1新型流感疫情仍屬於全球溫和大流行，但世界衛生組織仍建議各國應該繼續監測疫情的發展，且要持續的宣導預防重於治療的觀念，因此，除了生活中的各項基本預防概念之外，注射疫苗就成了最實際的預防措施。
這個月來天氣逐漸變涼，早晚溫差很大，正讓病毒有機可趁，而隨著死亡案例的增加，疫情一天天的增溫，讓民眾愈來愈擔心。姚建安指出，溫度的降低的確容易助 長病毒的繁殖和傳播，但還好國內的疫苗也即將完備。根據美國疾病管制局的資料顯示，H1N1新型流感重症幾乎都會侵犯肺部，患者會感覺肺部有壓迫感、呼吸 困難，多個案例也都因為肺部功能變差，甚至喪失導致死亡。
然而打了疫苗就不會得到H1N1新型流感嗎？根據預估，接種H1N1新型流感疫苗，可以減少1/3肺炎的致死率，防護率也依照受打者的抵抗力程度約為 6～8.5成左右，唯獨疫苗在施打2週之後，防護力才會達到最佳狀況，因此，姚建安特別提醒，在施打後2週內，仍應做好自主健康管理，勤洗手、量體溫等防 護措施，以免病毒趁著空窗期而侵入。
目前國內H1N1新型流感疫苗準備的狀況，根據中央流行疫情指揮中心表示，已向國外藥廠採購了500萬劑疫苗，接種的對象將依照「H1N1新型流感疫苗接 種優先順序」公布之優先順序施打，再加上向國內疫苗廠採購的1000萬劑疫苗，幾乎可涵蓋全台灣1/3的人口，因此，高危險群不用擔心打不到疫苗。

把疫苗留給抵抗力較弱族群

姚建安表示，以群體免疫的效果來說，一個國家內只要有1/3～1/2的人口打疫苗，就可以達到群體免疫，因此，在疫苗數量有限的時候，並不用每一個人都打 疫苗。而以目前政府所採購的H1N1新型流感疫苗劑量總數1500萬劑，以每個人打2劑來計算，一共足夠750萬人口施打，這個數字正好是2300萬台灣 民眾的1/3人口，因此建議，應把疫苗留給兒童、超過65歲老年人、癌症患者、罕見疾病患者等免疫力比較不好、致死率也比較高的高危險群使用。
然而根據這一段時間來的觀察，H1N1新型流感者大多為輕症，有些甚至不用下重藥也可以快速痊癒，H1N1病毒的致死率其實不高，因此國人不用太過緊張， 即便自己沒有排上接種疫苗的優先順序，也可能因為自然感染H1N1病毒，在2週之後產生抗體，就不需要靠疫苗注射來預防。因此，姚建安建議，疫苗應留給抵 抗力較差的族群來使用，才可發揮最高的經濟效益。

新型流感疫苗安全性高

H1N1新型流感疫苗即將開打，但是大家最擔心的就是安全性的問題，尤其是疫苗在短時間趕製下，究竟這個可以對抗新種H1N1病毒的疫苗安不安全？施打後會有哪些作用？
姚建安表示，既然是政府核准上市的疫苗，安全性是一定經過檢驗的，疫苗的水準和歐美各國都一樣，不需太過擔心副作用的反應，而失去了疫苗的保護機會。接種 H1N1新型流感疫苗和其他疫苗的副作用大致相同，包括注射處會有紅腫痛反應，大多數人搓揉之後都會好轉，比較嚴重的人，吃止痛藥就會改善；有些人身上會 出現小疹子、發癢等輕微的過敏症狀，吃些抗過敏藥物，就可以解決；比較嚴重的是注射疫苗後發燒，這是因為抗原進入體內，造成免疫系統起動作戰的發炎反應， 大約3天內會退燒，若超過3天還是發燒，就要盡速就醫；比較麻煩的狀況是對疫苗過敏，因而產生急性過敏而有休克、呼吸困難等症狀。
因此，姚建安建議，注射疫苗30分鐘之後，最好先停留在醫療院所觀察，因為副作用的產生大多在30分鐘內會發生。

流感併發肺炎鏈球菌　　死亡率高

在大家對H1N1新型流感感到戒慎恐懼之時，大多數人都忽略了秋冬季流感或是H1N1新型流感和肺炎鏈球菌間的交互作用，對健康的威脅性其實是更大的，致 死率也比單純新型流感或秋冬季流感來得高。因此，姚建安建議，屬於抵抗力較弱的兒童以及銀髮族群，或是免疫功能不健全的人，最好都能夠透過施打疫苗來預防 肺炎鏈球菌感染。
姚建安表示，肺炎鏈球菌是一種球狀的革蘭氏陽性菌，又名為「肺炎雙球菌」，肺炎鏈球菌通常存在於5～10%的健康成人身上，以及在20～40%的兒童鼻咽 內。有些肺炎鏈球菌具有莢膜，這一種病菌就是具有致病性的菌種，毒性來自於莢膜上的多醣體，目前以莢膜多醣類抗體之莢膜腫脹試驗（Quellung reaction），可以將這一類病菌分為約90種血清型。

老人小孩屬高危險群

根據世界衛生組織（WHO）在2005年的估計顯示，全世界每年大約有160萬人因為感染肺炎鏈球菌而死亡，其中5歲以下的嬰幼兒就占70∼100萬人， 約一半的人口，而且大多是落後國家的2歲以下嬰幼兒。而在已開發國家的死亡情形，卻多是發生在老年人身上；且在歐美地區，肺炎鏈球菌是成年人最常見的社區 型肺炎致病因子，在這些地區，侵襲性肺炎鏈球菌感染症，每年每10萬人口的發生率約10∼100人。
姚建安指出，一般來說，若是併發菌血症的肺炎，致死率可達10∼20％，而若是發生在老年人身上，致死率更提高到60％，若是免疫不全、缺乏脾臟功能以及 各種慢性器官衰竭等的高危險族群，也有50％的致死率，因此可以說，肺炎鏈球菌對老的、小的和免疫不全等族群的威脅性相當高，值得注意。

流感併發細菌感染，死亡率3成

感染肺炎鏈球菌的初期，症狀和一般感冒、流感的症狀相當類似，很難分得出來，包括發燒、咳嗽、怕冷、喉嚨痛、肌肉痠痛以及食慾不佳等症狀，因此，許多人常 會忽略，以為只是普通感冒，而沒有及時做進一步的治療，但約1週後病情常會急轉直下，高燒不退、呼吸困難，甚至會昏睡不醒，此時肺炎鏈球菌應該已經侵犯到 肺部了，而且經常是一發不可收拾。前面提到肺炎鏈球菌是潛伏在人類鼻腔內，當身體的抵抗力下降或是感冒時，肺炎鏈球菌就可能會透過呼吸道或血液入侵，而可 能導致的疾病包括中耳炎、鼻竇炎、肺炎、敗血症和腦膜炎等常見的感染症，死亡率相當高約30%。
姚建安進一步指出，今年的秋冬尤其要注意，因為H1N1新型流感、秋冬季流感都將在天氣漸冷的冬季爆發大流行。而根據醫學研究顯示，當感染流感病毒之後， 併發細菌性肺炎的可能性會增高，這是因為流感病毒破壞了人體呼吸道黏膜的細胞，降低了原有的防衛力，此時細菌就會趁虛而入。另外，因為不管是秋冬季流感病 毒或是H1N1病毒與有著高抗藥性的肺炎鏈球菌若是交互感染，二次感染將會提高致死率，更是今年秋冬的一大威脅。
根據臨床統計，感染肺炎鏈球菌之後即使治癒，也有部分患者會出現包括如痙攣、癲癇、智障、聽力障礙等的後遺症，因此，如何預防感染肺炎鏈球菌甚至是二次感染顯得格外重要。

感染肺炎鏈球菌，可能沒藥醫

前面提到，肺炎鏈球菌感染通常是屬於續發性的二次感染，在今年秋冬預計會有秋冬季流感以及新流感嚴重爆發的情況下，更是值得大家關注，尤其是在藥物濫用的情況下，導致肺炎鏈球菌的抗藥性相當高，許多死亡案例多是因抗藥性問題沒要醫而導致死亡。
姚建安指出，以往治療肺炎鏈球菌感染是用紅黴素或青黴素兩種藥物，但是1991年台灣卻已發現肺炎鏈球菌對青黴素有抗藥性，而且比例還高達7成以上，而對 於紅黴素的抗藥性比例更高達9成以上，相當令人擔心。也因為這樣，對於肺炎鏈球菌來說，預防顯得比治療重要許多，施打肺炎鏈球菌疫苗，就成為對抗肺炎鏈球 菌感染最主要的手段。姚建安甚至提出，應該把降低續發性細菌感染，尤其是肺炎鏈球菌同時作為今年冬季新流感防疫的重點。

肺炎鏈球菌疫苗 施打順序排第1

也就是因為肺炎鏈球菌對抗生素已產生高抗藥性，以及致死率這樣的高，因此，姚建安表示，施打肺炎鏈球菌疫苗就成了最好的預防方法。目前，台灣擁有的兩種預 防肺炎鏈球菌疫苗，包括23價的「肺炎鏈球菌莢膜多醣疫苗」，和7價的「肺炎鏈球菌結合型疫苗」，保護力可以維持5～10年。
肺炎鏈球菌莢膜多醣疫苗為非活性的23價疫苗，內容包括常見的23種血清型，對於已開發國家85～90%以上的肺炎鏈球菌均有抗抵力，可以使用在成年人以 及2歲以上的幼兒，只需要施打1劑，就會有保護效果，可以降低肺炎鏈球菌57～75%的感染率，且不分季節隨時都可以施打。
而7價的肺炎鏈球菌結合型疫苗，則是含7種肺炎鏈球菌血清，同時也是唯一可以使用在2歲以下嬰幼兒的肺炎鏈球菌疫苗，在嬰兒第2、4、6及12～15個月時，可以分別接種4次疫苗，就可以擁有高達97%的保護力，以免受到肺炎鏈球菌的侵襲。
姚建安說明，因施打疫苗後原則上需要一短時間約2～4週後才能產生保護力，所以以今年來說，最好能在秋冬季流感疫苗和H1N1新型流感疫苗還沒有開始之 前，先接種肺炎鏈球菌疫苗，尤其對於高危險群的幼童和老年人來說，更是可以降低二次感染的機率和致死率。而施打疫苗之後，少數人會出現紅、腫、熱、痛或輕 微發燒等情形，一般症狀都會自然消失，副作用不大，可不必過度擔心。


秋冬季流感引發肺炎　威脅健康

每到秋冬，大家最擔心的就是秋冬季流感，它的威力雖然沒有像這次變種的H1N1新型流感來得強，但是殺傷力也不容小覷。姚建安指出，流感是由「流感病毒」所引起的一種急性呼吸道疾病，每年流行的病毒都不一樣，因此，秋冬季流感疫苗每年都要打一次。
根據疾管局資料顯示，台灣一年四季都會發生流感，但多以溫度低冷的秋冬季較容易流行，歷年來的病例多是從11月下旬逐漸攀升，12月至隔年的1月份則是高峰期，有時甚至持續到2月份的農曆春節。
而為什麼流感大多發生在溫度低冷的秋冬天？根據研究指出，因為流感病毒在溫度及濕度都比較低的環境中，會比較容易穩定的生存；相反的，溫度高病毒就比較不易生存下來，這也就是為什麼秋冬季流感會在每年秋冬爆發大流行的原因。

秋冬季流感併發症狀多，死亡率變高

秋冬季流感為什麼會比一般感冒來得令人擔心呢？流感的發病初期，全身性的症狀會很嚴重，包括發燒、頭痛、肌肉痠痛、疲倦、流鼻涕、喉嚨痛及咳嗽等，影響生 活作息甚至沒有體力上學或上班。姚建安表示，除了流感所帶來的症狀比一般鼻病毒等引起的感冒嚴重之外，流感的傳染力也比較強，容易引起大流行在社區、公司 或學校中傳播開來，同時對於健康的危害也是比較嚴重的，加上許多人又往往忽視秋冬季流感，缺乏危機意識，認為秋冬季流感和感冒差不多，甚至錯過治療時機， 就會併發其他疾病如肺炎。
更值得注意的若是秋冬季流感發生在高危險群如老年人、兒童以及高血壓、糖尿病患等抵抗力不好的人身上，所產生的嚴重併發症甚至可能導致死亡，根據過去的統 計，大約每5千~1萬名患者，就會有1個人死亡。因為這些人得了秋冬季流感後，最常見的併發症是肺炎，有些是流感病毒本身引起的，有些則是續發性細菌造成 二次感染，其他還包括中耳炎、鼻竇炎、腦炎、腦病變、雷氏症候群以及其他嚴重之繼發性感染等。根據調查，有慢性病的流感患者中，心臟病患有34％的死亡 率，肺部疾病則占17％，其他疾病占23％。

流感疫苗只能預防流感，不能預防一般感冒和新型流感

姚建安表示，秋冬季流感疫苗的保護力約6成～8成5，對健康成年人更有高達7成以上的保護效果，對老年族群則可減少5成以上罹患流感嚴重症狀和併發症，並 可減少約8成的死亡率。因此，注射疫苗是預防流感最有效的方法。但流感疫苗只能夠預防秋冬季流感，不能預防一般感冒，對於今年爆發的H1N1新型流感更沒 有保護力，而注射疫苗後2週即可產生抗體，可維持約1年的保護力。
但醫師們最擔心的就是病毒突變的問題，由於流感病毒的變異性很大，每年幾乎都會發生變異，因此，每年注射的疫苗對於不同抗原型的病毒並無免疫力，且隨著時 間流逝保護力會降低，即使隔了一年病毒沒有發生變異，去年施打的疫苗保護效果大約也只能維持1年。所以，姚建安建議，流感疫苗每年都要接種1次，才能擁有 最佳的健康防護。
由於流感疫苗是很安全的不活化疫苗，也就是死的疫苗，製作疫苗的時候，會先將病毒殺死，利用化學方式將病毒裂解成碎片，再將有用的抗原部分純化出來，因為 已去除了大部分的雜質，副作用因而大幅降低。比較常見的副作用和其他疫苗大致相同，包括注射部位疼痛、紅腫，發燒、倦怠等現象，不常見且不超過2天。
姚建安建議，今年在H1N1新型流感還沒開打之前，大約是10月份就可以接種流感疫苗，而流感疫苗雖是一種安全有效的疫苗，但接種前還是必須經過醫師的詳細評估，以決定可否接種，較為安全。


【更精彩內容都在常春月刊 319期】

【文╱徐文媛】
銀杏是地球上存活最久的植物，可追溯到2億5千萬年前，故又被稱為「活化石」；而生命力超強的銀杏，也是日本廣島原爆事件後，率先重現生機的植物。
銀杏很早就被中國人運用，主要是使用銀杏果來止咳平喘；銀杏葉的應用，則歸功於歐洲先進的萃取技術，用於治療血液循環障礙，1965年全球最大植物製劑藥廠銀杏葉萃取物EGb761問世，至今已有超過660篇的相關醫學研究報告，是最成功的植物藥典範。
在臨床應用上，EGb761能改善所有與血液循環有關的症狀，例如間歇性跛行症、糖尿病血管病變，以及腦血管循環不良導致的暈眩、耳鳴及頭痛、視力障 礙；EGb761也是強效抗氧化劑，因有效減少蘇聯車諾比核電廠輻射外洩事件中的工作人員血液中的染色體斷裂因子（clastrogenic factors）濃度而聲名大噪；此外，改善記憶力、甚至失智症方面，EGb761的潛力也一直受到期待。

改善血循 使用率居冠

在台灣，衛生署核准通過的銀杏葉製劑適應症為治療末稍血行障礙，根據美商醫藥巿場研究公司（IMS HEALTH）的調查顯示，在腦部及周邊血管治療的藥物排行中，銀杏葉製劑循利寧 使用率居冠（詳見附表），同時也是台大、台北榮總等醫學中心的處方用藥。
銀杏葉製劑EGb761得以廣泛使用，除了期待它能改善症狀，另一個主要原因是它的安全性高，這是醫師處方時的首要考量。台北榮總神經內科主治醫師陳昌明表示，改善血液循環的藥物選擇雖然很多，但銀杏葉製劑的使用經驗已將近50年，安全性高，因此使用比例高。
銀杏葉中的特殊有效成分，是決定銀杏葉製劑品質的關鍵，「有效成分的濃度要夠，但有毒的銀杏酸則要愈低愈好，小於5ppm，才能確保安全。」陳昌明強調。
銀杏葉製劑中的有效成分包括24%黃酮醇配糖體、6%內脂類（3.1%銀杏內酯及2.9%白果內酯），陳昌明表示，黃酮醇配糖體可清除自由基，避免自由基 引起LDL氧化導致動脈硬化斑塊；同時能增加前列腺素PGI2，達到抑制血小板凝結、抑止血栓生成、使血管平滑肌擴張，降低冠狀動脈和周邊血管阻力的目 的。內脂類則可和血小板活化因子（促使血小板凝結、血栓形成）對抗、抑制血管收縮、改善血流動力、改變血球彈性及微血管的通透性──由於微血管管徑比紅血 球還小，所以血球的變形能力要好，否則血流會變慢。上述成分作用，造就EGb761促進血循、保護血管的獨特功效。
整合個人臨床應用經驗，陳昌明認為腦血管循環問題造成頭暈的患者使用效果較理想，有些記憶力問題也可以嘗試，尤其目前只有少數藥物可能略為改善中風患者之記憶力；此外，中風後伴隨腦部循環功能不良的患者，也可以使用銀杏葉製劑改善腦缺血症狀如頭暈或注意力與記憶力減退等。

掌握改善神經系統的可能性

除了上述血管保護作用，銀杏葉萃取物也被認為可能對神經系統有益。
陳昌明有許多因不同原因影響記憶力的病人，其中一位台大法律系畢業、事業有成的男士是因為車禍造成腦損傷，患者原本腦筋靈活，受傷後卻常常講話講到一半突 然中斷，就像「停電」一樣，嚴重影響工作，而服用循利寧 後，患者自覺症狀明顯改善，工作表現恢復原來的水準，但是只要忘記服藥一小段時間，症狀就會復發。陳昌明認為，可能與銀杏葉製劑清除自由基、因而改善神經 細胞功能有關。
關於銀杏葉製劑對於神經系統的作用，最令人興奮的聯想是改善失智症，但至今仍無法明確證實此項療效，「許多研究企圖證實銀杏葉製劑對神經系統的好處，但人 體實驗結果非常分歧。」臨床上陳昌明也發現，有些病人會反應服用後記憶力改善、注意力集中，但同時，也有患者覺得效果不明顯。「大規模實驗和每一個個體之 間會有差異」陳昌明認為，對於腦部沒有明顯損傷、循環系統功能障礙的患者，銀杏葉製劑可能會有幫助，但實際臨床應用結果還是「因人而異」。
台大神經部主治醫師陳達夫也認為，臨床上遇到腦部血管性因素造成的失智症，或是阿滋海默症但腦部檢查顯示有小中風或血管性病變，在沒有其他藥物可使用的情 況下，可以嘗試使用銀杏葉製劑。陳達夫認為，銀杏葉製劑是一個「可以嘗試，但還需要深入研究的藥物。」因為它很安全，而目前對於失智症的治療和一般疾病不 同，重點是要讓家屬知道會有什麼樣的問題、讓病人和家屬得到比較好的生活品質，而銀杏葉製劑可作為輔助治療的藥物。陳達夫也提醒民眾，由於巿面上很容易買 到銀杏產品，就像我們買維他命會看標示內含單位，選擇銀杏產品也應注意是否是經過衛生署核准的的藥品。

藥品VS食品 銀杏大不同

銀杏葉製劑在歐洲視為藥品，在台灣同樣以藥品管理，衛生署規定不得以食品販售，但目前巿面上充斥各式各樣以「銀杏」為訴求的保健食品，所宣稱的功效皆是未 經衛生署核准且多數產品標示不明，另外，衛生署多次宣導保健食品無療效，過量易導致副作用，建議民眾應認明衛生署核准的銀杏葉藥品，安全及品質較有保障。
市售之銀杏產品，雖然同樣都是銀杏製劑，但不同的萃取部位，功效也完全相異，且不同產地有效成分也差很多，生長在同一塊土地也可能因為氣候條件不同而影響 成分。目前台灣巿面上的銀杏產品原料來源多以中國為主，從原物料品質到製程控管都值得注意，而全球最大植物製劑藥廠的EGb761的製造從掌握植物原料的 來源、採收，都依據GACP（優良農業種植及採收規範）；再依GMP（優良藥品製造規範製造），確定每一批產品的有效成分含量與穩定性，並降低及去除其中 的有害物質，將銀杏酸控制在5ppm以下，確保用藥效果及安全，這也是全球最大植物製劑藥廠的EGb761能成為銀杏葉製劑第一品牌的原因。來自全球最大 植物製劑藥廠的EGb761，在台灣的品項有循利寧 CERENIN、精寧GINA'EX，是國內醫學中心最常選用的銀杏葉製劑。

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