已有一些國家的醫療照護體系核心從「以疾病為中心」轉為「以病人為中心」，
在「看病時間像領便當一樣短」、「醫生地位最大」的台灣，做得到嗎？
文／張曉卉 攝影／《康健》攝影組
策略大師麥可˙波特（Michael Porter）最近再度到台灣演講，主題卻跳脫慣常的企業領域，而是「醫療問題」。
對於台灣醫療現況，波特直指，「台灣醫療最大問題，不在全民健保，而是如何提供醫療服務的系統」。全國性保險（健保）只是良好醫療照顧的起點，醫療照護的核心應是提升價值。但台灣的醫療系統沒有提供夠好的品質，沒有創造出夠好的價值。
曾任衛生署長、現任奇美醫院院長詹啟賢跑去聽了這場演講，對於波特指陳台灣醫療癥結，心有戚戚焉。
呼應波特觀點，詹啟賢指出，現在醫界一窩蜂把所有醫療問題都歸咎到健保，把健保當成敵人是不對的。醫療政策需要新思維，決策者如果不去思考醫療行政體系是否有效率，「健保、行政體系變成兩個無法契合轉動的齒輪，資源浪費更嚴重。」
波特剖析，當前醫療照護系統有個很不尋常現象：我們擁有21世紀、日新月異的醫療科技，卻以19世紀的組織和管理方法來提供這技術。「台灣和很多其他國家一樣，醫療照護系統是環繞著各專業組織起來，彼此間沒有很好的整合和資訊流通。」
「如果醫療產業想創造出高價值的醫療照護系統，必須以病人為中心，依據病患健康狀態整合各個專業和服務，」波特說，就像企業過去以生產、行銷等功能來組織，幾年前轉變為事業體架構（business unit），以客戶為中心，組織客戶所需的技術和服務。
「以病人為中心」：全球醫療照護新典範
「以病人為中心」早已是全球醫療照護奉行的新典範。
美國醫療研究院（IOM）在1999年提出「犯錯是人性」報告，引起全球醫界探討醫療誤失與改善病人安全。2001年，第二份報告「跨越品質鴻溝——21世紀的新醫療體系」強調，所有的醫療品質革新，應該從「以病人為中心」為出發點，再度被各國奉為圭臬。
當時這份報告直指美國醫療照護體系並未提供民眾所期待、以及應得的醫療品質。民眾必須在複雜醫療環境中自行摸索；現有的醫療機構是設計用來照顧急性病患，因而無法處理許多慢性狀況；許多醫師診治病患並沒有遵行治療指引；病人的治療計劃經常被拖延。
「跨越品質鴻溝」報告提出需從六項目標改善醫療品質：安全、有效、以病人為中心、及時、有效率、公平。
而「以病人為中心」的實質內涵，必須要做到：
◎尊重病患的價值喜好與表達出的需求
◎協調與整合病人的照護
◎提供病人生理上的舒適
◎提供病人情緒上的支持
◎家屬與朋友的參與
◎告知、溝通與教育
以疾病為中心的荒謬，一個老人要掛5科
如果依照這份報告的目標與要求檢視台灣醫療服務，以台灣醫療改革基金會形容各大醫院普遍的門診現場，「病人在候診室等了兩、三個小時，進診間的時間像去領個便當；醫師看病看得頭都抬不起來，護理人員、藥師、檢驗、放射檢查的人員忙得連話都懶得說??，」恐怕大多數醫院的就醫品質都不及格。
進一步拿台灣急迫需求的「老年醫學」來看，雖然老年人口比例已達總人口數10％，加護病房住院病人超過半數是老人，但目前就醫仍以醫師專業分科、以疾病為中心，對老年病患仍不友善。
王伯伯在三年前、75歲時因為腰痛腿無力，查出罹患晚期攝護腺癌，開刀切除睪丸後持續到泌尿科追蹤，因為癌細胞造成腰痛，得去掛疼痛科才能領嗎啡止痛，加上王伯伯有糖尿病、高血壓，「至少要看五科，才能解決現在問題，」王伯伯坐在輪椅上說，每次看診女兒就得請假開車陪著來。
雖然醫學中心如榮總、台大成立了「高齡醫學中心」或「老人醫學部」，但在基層開業多年、曾至夏威夷大學、哈佛大學進修老人醫學科的韓良誠醫師指出，「台灣欠缺以整體性的『老人學』角度，規劃諸多複雜的老人問題，及培育專精於老人問題的研究人才。」在他的奔走溝通下，成大獲得教育部許可成立老人研究所，今年首度開始招生。
而在全球先進國家開始推醫療變革，重視醫療品質的浪潮中，衛生署將「以病人為中心」做為健康體系發展策略內容，醫院評鑑暨醫療品質策進會把「以病人為中心」導入醫院評鑑核心主軸，各大醫學中心在這趨勢壓力下，漸漸發生質變。
個案管理師滿足病人所有需求
在《康健》專訪全台19所醫學中心時，許多位院長提到，他們開始要求醫護人員推翻過去以疾病、醫生、醫院為中心的思維，而以病人為中心做為醫療照護核心準則。
例如好幾所醫學中心成立跨科系整合的癌症治療團隊，病人一旦診斷罹癌，由專屬「個案管理師」為病友服務，從入院參與、協調治療團隊擬定病人的治療計劃，到出院後居家照護、以及門診追蹤一手包辦，提供病人全程連續性照顧。
又好比有些醫院成立婦女健康中心，將女性乳房超音波、乳房攝影、子宮頸癌篩檢等檢查設置在同一區域，既顧全女性隱私又能節省掛號與重複看診時間。
還有的醫院考慮到糖尿病人是腎衰竭進而洗腎高危險群，把腎臟科和新陳代謝科門診放在門診同一區，需要照會另一科時，直接幫病人掛號轉到隔壁間就診，避免病人在門診打轉延誤病情。
病人若不做好該做的，治療效果打折扣
以病人為中心的醫療照護，病人參與不可少。
一位當了30年外科醫師的醫院院長提到，病家說「全權交給醫生作主」的時代已經過去。現在的醫療服務要求醫師充分告知病情，讓病人參與治療決策。
波特強調，病人參與對健康結果很重要，醫療照護的「產品」，必須由醫生和病人共同創造出來。「我們可能擁有世界第一流的醫生和護士，但若病人不做好他們該做的，治療效果就會打折。」
已經有醫院順應這股潮流，比方台北榮民總醫院、中國醫藥大學附設醫院等，紛紛在醫院大廳、住院手冊裡提出病人的權利與責任，提醒並教育病人，重視自身權益，同時也有病人應盡的責任，才能獲得適切、高價值的醫療照護。
誠如波特所言，醫療產業應該以病人為中心，在整個疾病的完整照護療程（包括監控、預防、診斷、治療與病況持續管理）的層級上競爭，才能為病患帶來更多價值。
在台灣醫界企求躍升國際舞台，甚而吸引外國人來享受醫療服務時，如何確實加強以病人為中心的服務系統，創造病人、醫事人員、醫院的三贏價值，需要更積極。
完整醫療＋個人照護全面控制氣喘、COPD
對胸腔內科而言，氣喘和慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，簡稱COPD）患者最多，也是最主要的治療項目。
文／林貞岑 攝影／蕭世英
全球有1.5億人深受氣喘之苦。在台灣，氣喘盛行率不斷攀升，從1974年1.30％ 到1994年的10.9％，20年間成長10倍之多。
慢性阻塞性肺病則有愈來愈嚴重的趨勢。隨人類壽命延長、空氣污染和抽菸人口增加，世界衛生組織預估，2020年慢性阻塞性肺病全球死亡率會提升到前五名，且醫療花費居所有肺病之冠。在台灣，40歲之後的罹病率是16％。
這10年來全世界氣喘治療發展迅速，健保局自2001年開始推動氣喘論質計酬方案，希望透過團隊照護方式，達到更好的治療目標。
實施後急診及住院率逐年下降，目前正要試辦慢性阻塞性肺病論質計酬方案。
而2004年GINA（世界氣喘創立組織）公布氣喘的治療指引之後，氣喘治療水準全面提升，以往氣喘患者不能吃冰、一動就喘，隨時擔心害怕會喘不過氣而喪命，如今氣喘死亡率降低、看急診的人數變少，逐漸成為一種「容易控制的慢性病」。
各大醫學中心胸腔內科在推廣氣喘和慢性阻塞性肺病治療，功不可沒。
林口長庚從氣喘診斷、治療到預防，建立了完整的氣喘照護網絡；全球首創的手機照護，更打破時間地域限制，讓氣喘和慢性阻塞性肺病患者達到良好控制目標。
中部地區則有台中榮總把關，除了最新的氣喘照護治療，還有強大的病友會做後盾。
台北榮總慢性阻塞性肺病患者多，照護經驗豐富，不但建立了國內第一個氣喘及慢性阻塞性肺病基因庫，也奠定相關研究的基礎。
台大著重氣喘及慢性阻塞性肺病的重症照顧；高雄榮總對運動導致的氣喘很有研究，且肺功能檢查當天就能完成。
民眾對氣喘仍有錯誤認知
然而，根據台灣氣喘諮詢委員會的「亞洲氣喘防治調查」發現，台灣氣喘患者多數依賴急性緩解型藥物，達到完全控制比例僅有2％。
「氣喘患者會到急診是因為自己沒照顧好，」台北榮總胸腔內科醫師江啟輝說，氣喘的自我照護很重要，不是喘了才來看醫師，平時就要確實做好自我監測（氣喘日誌＋尖峰流速計監測），而且按時用藥，才能達到良好的控制效果。
為何無法達成全面控制目標？醫界認為，民眾對氣喘的錯誤認知是最大阻礙。
一是對於類固醇藥物仍有恐懼，患者因害怕而自動減藥、停藥，導致氣喘控制不好或是突然發作，經常送急診，嚴重影響工作、課業和日常生活。
氣喘是長期慢性的氣道發炎反應，一旦忽略會造成氣管產生結構性改變，類固醇其實可以阻止發炎反應，達到治本效果。
且吸入性類固醇的劑量低，吸入時只會作用到肺部和氣管，不會經過血液循環造成全身性副作用，不用擔心會出現滿月臉或影響生長發育。
二是患者對於氣喘自我照護的認知不足。
「病人順從性很差，」台北榮總胸腔內科醫師彭殿王指出，台灣氣喘的臨床水準沒有問題，但是患者常疏忽以為沒有喘就好，可以停藥不看醫師。
其實，即使沒有症狀也不表示控制得很好，正確做法是，合併吸入型類固醇以及長效支氣管擴張劑，至少持續治療3?6個月，配合監測氣喘控制狀況，才能達到良好控制。
如果只在發作時使用急救型藥物，氣管會慢慢硬化並對急救型藥物產生抗藥性。
在沒有發作的情況下，至少一年要回診一次，讓醫師評估肺功能狀況。
衛教人力不足
此外，專業人力不足、缺乏個案管理師（衛教師）和復健師，是目前多數醫學中心從事氣喘和慢性阻塞性肺病照護的困擾。
氣喘患者和慢性阻塞性肺病的患者，必須有系統的個案管理和追蹤，才能達到更好的照護效果。
醫界指出，目前健保及醫療體系在慢性阻塞性肺病上只注重藥物使用，對於長期復健和照護預防方面較不重視，患者病情容易惡化，急診住院率高，醫療費用大幅增加。
對抗慢性阻塞性肺病，全民拒菸是最好的方法。
抽菸是造成慢性阻塞性肺病的主因，尤其青少年吸菸對肺的傷害比成人更久遠。如何遠離菸害，還給肺部一個乾淨清潔的空氣，有賴政府部門更強有力的政策與推廣。
from 康健電子報
留言列表
