Luis國際資訊事務所

移植團隊醫師數：心臟4人，肺臟4人，
肝臟4人，腎臟7人，胰臟2人
病床數：心臟約50床，肺臟約37床，
肝臟、腎臟、胰臟共36床
移植協調護理師：4人
社工：2～3人
目前累計完成病例數：心臟322例，
肺臟55例，肝臟252例，腎臟713例，胰臟10例

文／編輯部 攝影／《康健》攝影組

打開台大醫院器官移植史，最常看到「台灣首例」四個字。這樣的成績來自近40年的努力。

1968年，台大醫院外科醫師李俊仁率領團隊完成亞洲第一例腎臟移植手術，開啟了台灣器官移植的新頁，也為台大醫院在器官移植的領域打下基礎。
台大醫院從腎臟移植開始，陸續發展其他器官的移植，現在是少數能同時進行心、肝、腎、肺、胰臟移植的醫學中心，每年全台約有三分之一的移植手術在這裡完成。
「歷史久，累積經驗豐富，這是我們最大的優勢，」台大醫院外科部主任、肝腎移植小組召集人李伯皇說。

團隊完整也是一大資產。器官移植手術比一般手術需要更多醫護人力：術前需要內外科際整合評估、精神科與社工師評估、移植協調護理師居中協調捐贈者與醫事人員、手術時需要一組醫師摘取器官，一組醫師植入器官、手術後需要外科加護病房的照顧、感染科注意有無感染、病理部檢查有無排斥、藥劑師協助給藥、護理師做衛教諮詢、復健部幫病人恢復體能、營養部照料病人的飲食、精神科醫師給病人做心理建設……。

胸腔外科主任、肺臟移植小組召集人李元麒估計，一次移植手術至少需要動員30幾個人，而且不是掛名，而是每個成員都得實際參與。
1995年底，台大醫院第一次同時進行六個器官移植手術（一心、兩肺、一肝、兩腎），一夜間動員上百位醫護人員，順利完成手術。
李伯皇強調，器官移植不是外科醫師的個人表現，是靠團隊的努力。台大醫院後勤支援強、各科平均發展，「遇到什麼問題都有專家幫忙。」

挑戰高難度病例

台大醫院器官移植團隊常常遇到病情嚴重、複雜、罕見，或被其他醫院拒絕的病人，挑戰不斷。
例如，病人如果不到10公斤，做肝臟移植風險很高；但李伯皇遇過一位只有4公斤多的小病人，因為先天疾病需要換肝，最後輾轉在台大完成移植。透過不斷努力，目前此類小孩接受移植並不少見。

肺臟移植捐贈來源少、術後易感染及排斥，照顧不易，因此較少醫院投入。
李元麒遇過一位有罕見的心房中隔缺損（心房有破洞）的病人，導致心臟血液逆流，引起肺動脈高壓，肺臟嚴重纖維化，稍微一動就喘不過氣，無有效藥物可用，只能等待換肺。

一個月後，她幸運地等到了肺。移植小組先修補她的心房中隔缺損，然後再換肺，花了八小時完成手術。
心臟移植小組也常遇到複雜的病例。心臟血管外科主任、心臟移植小組召集人王水深說，約有三～五成的病人是二度開刀，難度、風險都高。
他遇過一位先天性心臟病的小妹妹，才10歲出頭已在不同醫院動過五次手術，但狀況仍不好，家人帶她去拍了美美的照片準備當遺照，所幸後來在台大換心成功。

「別人不敢做、不能做的病例，台大來做，」王水深很有信心。
雖然為這些病人開刀，可能稍微影響台大醫院器官移植整體的存活率，數字不如其他醫學中心亮麗，「但我們還是認為應該盡力救治病人，這也是給醫師挑戰，一直求進步，」李伯皇說。

保養新引擎

排斥與感染是器官移植手術的兩大風險。
當身體植入別人的器官，免疫系統會將它視為異物，產生免疫反應，稱為排斥作用，因此病人必須長期服用抗排斥藥物。
「抗排斥藥必須定時服用，」腎臟移植小組主治醫師蔡孟昆說，他們會用電話了解病人出院後的情形；如果遇上颱風，病人沒辦法來拿藥，他們會協調住得近的病友暫時借藥。

感染則需要醫護人員、病人和家屬共同預防。各種器官移植中，肺臟最容易感染，因為它不停跟外界交換氣體，可能同時吸入病原，「一感冒可能就很嚴重，」李元麒說。因此術後照顧需要格外費心。

李伯皇指出，台灣的器官移植手術基本上已成熟、穩定，主要是捐贈者的器官品質、病人本身的狀況影響預後較大，例如年紀大、有其他疾病（糖尿病、心血管疾病等）、有沒有做好術後照顧等等。
王水深形容，心臟移植就像舊車換了新引擎，「但這不代表永遠太平，新引擎還是要好好保養。」手術後，持續服用抗排斥藥、注意飲食衛生及營養、適度運動、定期回診，新引擎才能順利運轉。

等待重生　漫漫長路

台灣器官移植最大的困境是捐贈來源不足，雖然目前已開放五等親活體捐贈肝、腎，但仍有許多病人撐不過漫長等待，撒手人寰。
以換腎為例，目前台灣有6000多人在等待換腎，但平均每年只有160多人能如願，很多病人因此選擇到中國大陸做手術，風險難料。
肺臟移植小組召集人李元麒醫師去國外醫院參訪時，發現國外因為捐贈器官的人多，病人不用等太久就能移植，所以術後照顧比較容易，病人預後也好；但台灣的病人往往等到病情惡化、已接上呼吸器或體外維生系統，還不一定等得到，就算等到捐贈，預後也不理想。

國人有「全屍」觀念，是捐贈器官風氣不盛的原因。此外，醫師的觀念也是關鍵，台大醫院外科加護病房主任柯文哲認為。

當他跟病人家屬談捐贈器官，約有一半的家屬願意捐，有時反倒是醫生沒辦法面對死亡，認為病人死亡代表醫療失敗，「已經腦死了還要『全力搶救』，」救到最後病人不成人形，器官也沒辦法捐。

為病人創造生機

腎臟移植小組主治醫師蔡孟昆看法相同。他認為，台灣的死亡教育、臨終關懷都還處於原始階段，有待努力。「當病人實在救不回來，家屬和醫生應該從另一個角度思考：怎樣做對他傷害最小？讓他保持尊嚴？」
器官捐贈有限是難以改變的事實，但移植團隊還是要用不同方法為病人創造生機。

過去腎臟移植都是由血型相容的捐贈者提供腎臟，所以不時會出現有人想捐贈器官，卻找不到合適受贈者，或病人家屬想捐贈器官，但因為血型與病人不相容而難以如願的困境。
如果親人血型不相容而要捐腎，傳統手術受贈者必須切除脾臟，以減少排斥，但要面臨手術與感染風險。

2006年，台大醫院完成台灣首例「免切除脾臟的血型不相容腎移植」。受贈者先服用降低脾臟免疫力的藥物，再接受4次血漿置換，降低血液中的抗體，終於成功換腎。

肝腎移植小組召集人李伯皇醫師指出，他們也準備做肝臟的血型不相容移植，不過長遠來講，肝臟移植的合併症比較多，需要更慎重。
腎臟移植小組也開台灣首例，用後腹腔鏡從捐贈者體內取腎，引起的組織損傷比一般腹腔鏡更小。
肝、腎移植目前都已開放親屬捐贈，肺臟移植也在朝這個方向努力，衛生署已同意台大醫院進行活體換肺手術人體實驗。

肺臟移植團隊召集人李元麒醫師指出，活體換肺是從捐贈者的兩位親人中，各取一片肺葉植入病人體內，由於牽涉三個人，而且捐贈者的肺功能可能稍微受損，因此需要非常謹慎。

移植團隊善用「幫手」來提升手術成功率，也給病患更多生機。

李元麒指出，台大醫院移植肺臟的病例能佔全台灣的一半，體外維生系統（ECMO，俗稱葉克膜）扮演重要角色。移植手術後，新肺因為缺氧時間過長、術中失血等原因，往往無法馬上發揮功能，這時用體外維生系統取代大部份肺臟功能，可以幫助病人度過危險期，等新肺恢復功能，再移除體外維生系統。
2006年，肺臟移植小組並完成全台首例在葉克膜體外維生系統輔助下移植雙肺的手術，減少了傳統的低溫體外循環系統容易引起術後出血的缺點，降低手術風險。

心臟移植小組也遇過多例經心肺復甦術急救或者病況危急的病人，醫師先用心臟輔助器做橋樑，維持生命跡象穩定，再做移植，成績也不錯。

細胞移植新希望

李伯皇說，移植團隊的目標是「每個器官都能換」，目前胰臟移植手術已成熟，小腸移植也在努力。
除了實體器官移植，細胞移植是另一個希望。李伯皇指出，現在台大醫院在做萃取胰島細胞的動物實驗，如果未來能應用到人體，將捐贈者的胰島細胞移植到糖尿病患身上，可以幫助胰臟發揮功能，手術又比實體胰臟手術小，風險降低。

台大醫院也做了用移植幹細胞改善肝衰竭的動物實驗，還有待更多人體實驗。
器官移植與免疫學密切相關，器官移植後會排斥，就是因為免疫功能的作用。台大醫院已設立臨床免疫核心實驗室，研究涵蓋移植免疫學、風濕過敏、氣喘、腫瘤免疫等四個領域。

幾位醫師都表示，台灣的器官移植手術已有國際水準。王水深醫師指出，以台大醫院的心臟移植來說，手術死亡率（手術一個月內）約為4％、四年存活率達92％，約與國外相當。

不過，李伯皇並不認為每家醫院都需要發展器官移植。國外的器官移植多半集中在幾家大型醫學中心，才能讓有限的醫療資源發揮最大用處。他指出，台灣器官捐贈來源少，如果每家醫院都做，但都只有零星幾例，醫師很難累積經驗，「這樣醫療品質恐怕有問題，對病人不見得是好事。如果手術做得不好，坦白說是浪費資源。」

李伯皇認為，與其爭相投入器官移植，不如各自發展特色，「單科醫院也可以做得很好。畢竟提升醫療品質比較重要。」

緊急搶救腦中風新趨勢　登錄、研究、治療三管齊下

腦中風高居國人十大死因第二位已相當多年，每年健保花費在中風治療照護超過120億元，中風比健康的人平均少活13.5年，因中風而住院的人數逐年上升，跟六年前相比，增加了25％。

文／林芝安

研究指出，愈早進行急救，腦中風病人的預後愈好。1995年國際腦中風權威亞當斯博士發現，在黃金三小時內使用血栓溶解劑治療缺血性中風，病情恢復達20％。這項做法現在已成為國內外神經科醫師的標準流程。

為了搶時間治療，台灣各醫院紛紛成立腦中風小組，跨科整合神經內科、神經外科、放射科、急診科等。

好比最早啟動「檢傷分類即時通報系統」的台北榮總，醫護人員在急診室一做完檢傷分類，電腦系統立刻呼叫相關人員，在最短的時間內完成神經學評估與檢查。高醫更建立「超急性腦中風治療」機制，要求神經科醫師在10分鐘內完成評估，22分鐘內完成電腦斷層。

為了減少語言障礙（南部病人多仰賴外傭照顧），高雄長庚發展出漫畫式畫冊，減少第一時間的溝通障礙。至於最早成立腦中風中心的台大醫院，則在2006年首度啟動機械式的血栓溶解，利用音波震動打通血塊。林口長庚與高雄長庚更結合中醫，在急性期給予針灸治療。
在藥物方面台灣還有待努力，但診斷預防的表現卻頗為亮眼。台北榮總胡漢華主任領軍的研究團隊，論文陸續發表在國際重要期刊，尤其腦血管超音波研究，世界第一。

搶時間治療還包括從發病地點到醫院這段過程，萬一救護車將病人送到無法處理急性腦中風的醫院，再轉赴其他醫院，黃金時間就在路途中一分一秒流逝了。

根據美國中風學會（ASA）2007年指導準則，中風病人送急診時，救護車應繞過無法提供急性腦中風治療的醫院。也就是說，就算距離住家很近或醫院規模很大，只要無法提供如血栓溶解劑的基本治療，緊急救護系統（EMS）也不能送去。

30家醫院參與腦中風登錄

在台灣，緊急救護系統的發展總算有了眉目，2007年6月9日，立法院三讀通過「緊急醫療救護法」修正案，未來，急診責任醫院將依急救能力分輕中重三級，專責處理包括重大外傷、心血管與腦血管急症。建立分級制後，民眾與救護車可清楚知道該往哪裡送，輕症患者往輕級醫院送，避免佔用重症醫院，具有處理重症規模的責任醫院則不得拒收重症病患。

為了能順利分級，一年多前，台灣腦中風學會啟動全國腦中風登錄工作，以掌握各醫院處理急性腦中風的能力。「這樣才能建構完整的全國腦中風中心醫療網，」台灣腦中風學會理事長、台北醫學大學校長許重義表示，雖然林口、高雄長庚自行透過電子病歷發展出院內的中風登錄系統，但台灣仍需一套可整合全國各腦中風中心的網絡。

登錄對象包括醫學中心、區域與地區醫院的腦中風病人，主要特色在於呈現急性中風照護與預防再度中風的相關資料。目前已有30家參與，達1萬3千多筆，仍持續累積中。

登錄，也有助於治療策略，好比打血栓溶解劑，如果能分析國人打血栓溶解劑與沒有打的結果是否有顯著差異，就可做為健保局制定是否繼續給付的依據。
腦中風的本土研究多年來相當匱乏，原因在於缺乏資料。登錄是個開端。例如預防用藥，目前最廣為使用的阿斯匹靈（尤其常用於預防二次中風），「究竟適合國人的劑量有多少，一直缺乏本土研究，」許重義析言，目前台灣的治療與預防策略都直接採國外標準，但東方人的體型、血源不同，透過登錄系統建置資料庫，應有助於從事本土的用藥研究。

建立腦中風中心分級制度

有了基礎資料，才能談如何分級評鑑。
參與登錄工作的台灣流行病學會理事長邱弘毅教授表示，腦中風中心最基本的標準是，必須涵蓋神經內科、神經外科、急診科與復健科，且所有的神經科醫生都必須接受過美國國家衛生研究院中風量表的訓練，如果該醫院又具有神經放射科等其他專科服務，評鑑時再往上加分。

「就像優良商店一樣，給標章認證，」腦中風學會秘書長、新光醫院神經科加護病房主任連立明補充，透過評鑑將醫院分級，救護車可根據中風症狀嚴重程度與交通時間，判斷該將病人送往哪裡。

評鑑的目的不是為了製造各醫院的比較，分級也不表示醫院好壞，而是藉著資訊透明化的過程，讓民眾知道各醫院對於中風照顧與預防的規模差別，許重義強調。
腦中風中心分級並結合緊急救護系統，給予病人最即時的處置，已是國際趨勢。

「美國許多地區如馬里蘭州、加州、佛羅里達州都已經規定，緊急救護系統必須根據醫院分級送急診，讓中風病人到適當的醫院接受最適當的治療，」旅美數十載的腦中風專家許重義深諳國外做法，期許國內也能儘速建立起腦中風中心醫療網，讓民眾獲得最適當的就醫環境。

from 康健電子報